本文发表于《中国心血管杂志》2022年10月第27卷第5期403-410页

同时发表于《中华保健医学杂志》2022年10月第24卷第5期355-362页

21世纪全世界人口走向老龄化步伐加快，2021年公布的我国第七次人口普查显示，65岁及以上人口达1.9亿，占我国总人口的13.5%。全球65岁及以上老年人群的多病共存现象也十分严重，现患率达40%~56%，多病共存导致多重用药，年龄越大多重用药比例越高。北京市80岁及以上老年人多重用药比例达64.8%。美国75~85岁社区老年患者人群多重用药率为36%。随着年龄的增长，老年人衰弱发生率增加。

国内一项抽样调查发现，2015年中国老年人的衰弱患病率为28.4%，且呈逐年上升的趋势。衰弱老年人多重用药与严重不良事件(跌倒、认知功能障碍、功能下降、住院时间延长及再住院和死亡的风险)增加有关，已成为当前老年医学的一个重要问题。目前，我国对衰弱老年人多重用药的安全性研究尚少，缺乏权威性的指南或专家共识。

为规范医养结合机构衰弱老年人多重用药，提高衰弱老年人生活质量和改善其临床结局，国家重点研发计划"主动健康和老龄化科技应对"重点专项"医养结合支持解决方案研究"项目"老年共病社区居家安全用药智能化管理研究"课题组及中国老年医学学会医养结合促进委员会，邀请国内老年临床医学、临床药学等多学科领域专家，针对医养结合机构衰弱老年人多重用药问题反复研讨修订，撰写了本共识，旨在指导医养结合机构衰弱老年人多重用药导致的不良反应的早期筛查、评估、管理和个体化综合干预。

1.1  衰弱(frailty)

衰弱是指老年人生理储备下降导致多脏器脆弱性增加和功能障碍，包括肌肉质量和力量的丧失、运动耐力下降、认知障碍、生理储备减少，导致健康状况不佳及抗应激能力下降。衰弱通常缓慢进展，且可动态变化。

1.2  多重用药(polypharmacy)

多重用药是指每天同时应用5种及以上药物，包括处方药、非处方药及中草药等。多重用药又分为适当多重用药和不适当多重用药，适当多重用药是指患者因多病共存，需要接受多种药物治疗，从而提高治疗效果，降低发病率和死亡率；不适当多重用药是指存在过度或不适当处方用药风险，可能导致发生药源性不良事件，包括药物不良反应、药物与药物之间的相互作用等。

1.3 医养结合机构(institutions of combination of medical and senior health care)

医养结合机构是指具有医疗、养老两方面的资质和(或)能力并能提供医疗、养老服务和健康管理相结合的机构。

2.1  病理生理因素

衰弱老年人多有肝、肾功能减退及肌少症，可显著改变药物在体内的分布、代谢和排泄，从而影响药代动力学(pharmacokinetics，PK)和药效动力学(pharmacodynamics，PD)、毒性及其疗效，导致药物不良反应或药物-药物不良相互作用增加，造成严重临床后果甚至残疾和死亡。

2.2  共病

衰弱老年人共病发生率高，共病易导致多重用药。老年人共病数量与衰弱等级之间存在正相关关系。老年住院患者共病及多重用药与衰弱的关系调查发现，衰弱前期组和衰弱组患者共病数量多于非衰弱组，衰弱组患者≥2种疾病的比例明显高于非衰弱组和衰弱前期组，非衰弱组、衰弱前期组、衰弱组老年患者多重用药的比例呈增加趋势。

2.3  年龄和受教育程度

衰弱随增龄而增加，提示年龄是衰弱的重要危险因素。随着增龄，老年人面临更多的健康问题。国内一项对330例65岁以上不同年龄段老年患者共病及多重用药情况研究发现，65岁以上老年患者随年龄不断增长，患病种类、用药品种和用药数量也逐渐增加，>85岁患者尤为突出。教育程度方面研究发现，老年非衰弱组的大专及以上学历比例高于衰弱前期组和衰弱组，提示衰弱指数水平与文化程度呈负相关。

2.4  日常生活能力

国内外的研究显示，日常生活能力下降是多重用药的危险因素。日常生活能力下降增加了患者就医行为，每次就诊患者用药明显增加，从而多重用药风险增加。

2.5  焦虑和抑郁

老年衰弱患者焦虑和抑郁发生率高，并可出现各种躯体化形式障碍，导致频繁就医和治疗，多重用药发生率增加。老年人常合并多种慢性病，长期多重用药产生各种心理问题，如面对经济负担重、药物信息不足、不良反应频发，更易产生焦虑、痛苦、担忧、愧疚等负性情绪。

2.6  营养不良

多重用药与营养不良相互关联，营养不良往往会导致药物PK和PD的改变，而多重用药会引起轻微或严重的消化道不适，导致食欲减退、食物摄入减少、营养状况下降，进而出现衰弱加重，出现更多药物不良反应。

2.7  医护人员对共病及多重用药认识不足

传统的就医模式是专科就诊，专科医生更多专注于一种疾病治疗，不利于根据衰弱老年人特殊的生理、病理、心理状态、社会因素及共病等特点，制定个体化方案。多个专科就诊，专科之间缺少沟通，可能导致用药重复，多重用药及药物相互作用增加。发生药物不良反应误认为是新出现的医学状况，开具新的药物进行治疗，以致药物越用越多，形成"处方瀑布"。

2.8  患者及照护者对药物的依从性

老年患者多重用药行为与年龄、用药依从性、医学知识水平有关。衰弱老年人及其照护者往往不能完全遵医嘱或发生病情变化不能及时与医生沟通，而是依据个人想法或感受、亲戚朋友介绍、网上查询等方式自行调整药物和治疗方式，尤其是各类保健品、中草药、偏方等。

2.9  社会支持程度

来自亲属或邻居的社会支持度可影响老年衰弱的发生，也可影响老年衰弱患者的多重用药。来自正面的社会支持度，有利于促进衰弱患者的合理治疗和用药，而负面的影响则可能使患者盲目地使用一些本不应该使用的药物或治疗方式。收入水平可影响患者的医疗行为，年收入越高，多重用药行为发生可能性越大。

衰弱老年人存在多重用药，而不适当用药又是导致老年人衰弱发展的主要因素，减少多重用药是预防和管理衰弱的重要策略，不但有助于逆转或延迟衰弱，更有益于降低多重用药风险，减少药物间的不良相互作用。

3.1 衰弱老年人多重用药安全性警示

见表1～7。

表1 衰弱老年人神经精神系统疾病用药安全性警示

表2 衰弱老年人心血管系统疾病用药安全性警示

注：ACEI/ARB：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂

表3 衰弱老年人呼吸系统疾病用药安全性警示

表4 衰弱老年人消化系统疾病用药安全性警示

表5 衰弱老年人内分泌代谢/营养类药物用药安全性警示

注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂

表6 衰弱老年人抗感染用药安全性警示

表7 衰弱老年人强镇痛用药安全性警示

3.2  衰弱老年人多重用药建议及处方精简

衰弱老年人应严格控制用药的种类，应根据老年人衰弱评估得分及应用审查药物处方工具审查衰弱老年人用药品种和数量，并提出减少多重用药的建议。

Khera等应用STOPP/START第2版和Beers 2015版审查药物处方工具对65岁以上患有2种及以上慢性疾病的衰弱老年人多重用药进行审查，研究发现每个患者的药物总数量从12.1种减少至11.7种，潜在不适当用药发生频率由1.15次降至0.9次，且不适当多重用药数量与衰弱程度呈正相关，因此精简处方能有效地预防或减少多重用药造成的不良后果。Ailabouni等[35]的一项在居家老年护理机构中取消抗胆碱能和镇静药物的可行性试验研究中发现，停用不适当镇静药和抗胆碱能药6个月后，衰弱老年人药物不良反应、跌倒次数、抑郁得分显著减少。Curtin等利用STOPPFrail审查药物处方工具在向长期护理过渡的>75岁衰弱老年人多重用药(>5种)精简处方随机对照研究中发现，使用STOPPFrail标准精简处方，随访3个月后，干预组的药物种类减少2.7种，对照组减少0.6种，但两组间住院率、死亡率、跌倒或骨折发生率均无统计学差异。研究认为STOPPFrail指导下的处方精简显著降低了衰弱老年人的药物负担，而不会对未来3个月的临床结果产生不利影响。Garfinkel等研究发现一组失能失智衰弱老年人多重用药处方精简，随访(43.6±14)个月，精简处方组在总体满意度、日常生活能力、心理和认知状态、睡眠质量、食欲、括约肌控制方面的恶化程度明显减轻，主要不良事件显著减少，两组间住院率和死亡无统计学差异。Dalleur等应用STOPP标准评估衰弱并研究多重用药风险，发现干预组潜在不适当用药发生率较对照组明显减少，取消不适当多重用药处方使衰弱老年人显著获益。衰弱老年人合并心房颤动，抗凝治疗时出血风险及跌倒风险较无衰弱患者风险更大，且跌倒是导致或加重衰弱的重要影响因素。梗死风险低，但出血风险高且预后不良，即便在采取适当预防措施后仍反复跌倒的衰弱老年人慎用抗凝治疗。

4.1  多学科团队合作的医疗护理模式的管理和干预

衰弱与药代动力学尤其在药物代谢和排泄变化之间有更强的关联，导致体质衰弱的老年人出现药物不良反应和毒性的风险增高。多学科团队合作的医疗护理模式对衰弱老年人进行衰弱评估、多重用药评估以及全面的老年综合评估，根据评估结果进行风险管理和干预，减少衰弱状态下的药物不良事件(adverse drug events，ADEs)和相关伤害。

4.2  个体化管理和干预

评估衰弱老年人治疗目标、获益时间、剂量优化、潜在的药物相互作用、治疗的风险-利益及其精简处方意愿，避免可能的ADEs或相互作用，维持生活质量和减少药物负担。对预期寿命有限的衰弱老年人应用STOPPFrail和Beers标准精简处方。及时系统地获取、核实和记录准确的用药情况，与入院、转院或出院时的用药情况进行比较，及时发现差异，并根据肝肾功能及PK/PD结果调节药物剂量或停用不适当的药物，避免"处方瀑布"。

4.3  综合管理和干预

医养结合机构通过评估衰弱老年人自我管理药物的能力，以衰弱老年人为中心，考虑衰弱老年人及照料者不断变化的需求和偏好，以及遇到的日常药物管理问题，从安全性即不良事件、住院和(或)全因死亡、临床状态(如衰弱状态、器官功能、跌倒、认知、抑郁、生活质量)、药物相关结果(如用药数量的变化和潜在不适当用药)、精简处方的可行性(即成功停止用药例数与参与研究的患者总例数的比例，比例越高则精简处方的可行性就越大)、患者或医疗从业者的接受程度以及医疗成本等几个方面考虑。同时应识别药物对老年人的影响，最终根据衰弱状况和预期寿命，进行定期和全面的药物审查，评估每种药物的持续需求，及时根据变化进行药物调整和精简处方，避免多重用药。在不改变治疗目标的情况下，可通过调整给药时间、规范给药途径、选择长效或联合用药来实现方案的简化。

4.4  教育和培训

教育和培训应包括：(1)对医疗护理专业人员进行衰弱老年人药物风险教育；进行精简处方，避免瀑布处方，降低多重用药相关的ADEs知识培训；(2)对医养结合机构内老年人进行健康和药物知识普及。在认知障碍、日常生活能力下降、与年龄相关的听力和视力低下的衰弱人群中，对患者及其照护者进行知识普及，包含阅读药物标签、理解给药说明、药物依从性以及识别错误剂量等；(3)普及衰弱老年人多重用药安全性及风险知识，增强对衰弱老年人多重用药管理重要性的认识。

4.5  建立多重用药监测体系

应用现代化信息技术，将不适当用药标准内置入计算机处方系统，利用自动审核软件对药物的适应证、禁忌证、用法用量、药物-药物/疾病相互作用以及药物不良反应进行风险评分，及时反馈给处方者相关信息，提高处方质量。数据分析可以提示ADEs发生的高危因素、高危人群，为ADEs的早期识别和警示提供技术支持，有助于医养结合机构医护人员重点关注ADEs的高危因素和高危人群。

综上所述，医养结合机构内老年人多重用药广泛存在，而衰弱与生存率降低、生活质量差、长期卧床等有关。美国老年医学会关于多病老年人护理指导原则、英国老年医学会老年人衰弱管理实践指南、亚太老年医学会衰弱管理临床实践指南提出了减少老年人不适当用药的建议。医养结合机构内老年人的多重用药安全应引起足够重视，避免用药错误或ADEs，特别是在听力、视力或认知障碍的人群。

目前，有关衰弱老年人群多重用药安全性研究资料较少，且既往研究的样本量也较小，可借鉴经验有限。为此，我们参考国内外现有衰弱老年人多重用药安全性的有限研究，并结合国内老年人多重用药安全管理专家共识等相关资料，初步编写了我国医养结合机构衰弱老年人多重用药安全管理专家共识。对老年人衰弱机制认识的不断加深和多重用药管理的深入优化，衰弱老年人生活质量和临床结局将得到进一步改善。