tDCS是一种新型非侵袭性的神经调控技术，通过阳性电极和阴性电极在头皮特定位点施加微弱电流，调节大脑皮质兴奋性，具有便携、易用和低成本的特点，近年来广泛应用于脑卒中吞咽功能康复，取得了较好的疗效，且安全副作用少。

有研究显示，对恢复期和慢性期脑梗死患者，1.6mA tDCS刺激健侧吞咽感觉运动皮质区，治疗8周可显著改善脑干卒中后吞咽困难患者的吞咽功能，提高白蛋白和血红蛋白水平，并降低其感染发生率；急性期和恢复期的脑干卒中患者，1.4mA tDCS刺激口咽部皮层感觉区域(先左后右)，治疗3周改善咽喉期评分，减少误吸。

吞咽困难是食物从口腔到胃的输送过程中的任何障碍，是脑卒中患者常见并可造成严重后果的并发症之一。报道显示，急性脑卒中患者吞咽困难的发生率为45.06%；我国急性脑卒中患者吞咽困难发生率为46.30%，而恢复期吞咽困难发生率高达56.90%。吞咽困难增加患者误吸窒息、肺部感染、营养不良等的风险，导致患者死亡率上升，是急性脑卒中后不良预后的独立有效标志，脑卒中后吞咽困难以咽期吞咽并发症最为常见。

选取2017年8月至2020年3月杭州市中医院脑卒中恢复期咽期吞咽困难患者42例。随机将入选患者分为观察组和对照组，每组各21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

纳入标准：①脑卒中符合1995年全国第4次脑血管疾病学术会议制定的诊断标准，经头颅CT/MRI证实为首次发病；②病程2周至6个月；③年龄不超过80岁；④洼田饮水试验(WST)评定≥2级；⑤电视透视吞咽功能检查(VFSS)确认咽期吞咽困难；⑥患者生命体征稳定，能够主动配合检查及治疗。

排除标准：①存在意识障碍、中重度痴呆、严重言语理解障碍、 精神病等无法配合吞咽评估及治疗者；②存在头颈部肿瘤、脑外伤、帕金森综合征、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、运动神经元病等其他可能影响吞咽功能的情况者；③心脏装有金属支架或起搏器者；④合并严重的心、肺、肾等重要器官疾病者；⑤有严重的皮肤病不能耐受电极片黏贴者；⑥对吞咽造影剂过敏者。

所有患者均给予指南推荐的脑卒中二级预防治疗和吞咽康复训练，观察组在上述基础上加用tDCS治疗，具体如下。

吞咽康复训练：包括患者和家属宣教、口腔卫生和口腔护理、合适的喂养途径、正确的进食体位和姿势改变、口腔感觉刺激、食物团注容量调整、口咽部运动训练、呼吸发声训练、喉上抬训练、声门闭锁训练、头颈部和姿势调整练习等。上述训练由专门的吞咽治疗师完成，每天治疗一次，每次训练30min，每周治疗5d，共治疗3周。

tDCS治疗：刺激部位选取健侧大脑半球吞咽感觉运动皮质区。具体定位：按照国际脑电图10-20系统标准定位法进行定位，吞咽感觉运动皮质区位于C3、T3连线的中点或C4、T4连线的中点，阳极电极放置于此区，阴极电极置于对侧肩部，直流电强度为1~2mA，以患者能耐受的最大电流强度为限，每日治疗一次，时间为30min，每周连续治疗5d，疗程为3周。

两组治疗前后WST分级比较

治疗前，两组 WST 分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组WST分级较治疗前好转，且同时间点的观察组WST分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

两组治疗前后PAS分级比较

治疗前，两组PAS分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PAS分级均优于治疗前，且同时间点的观察组PAS分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

两组治疗前后VDS评分比较

治疗前，两组VDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VDS评分均低于治疗前，且同时间点的观察组VDS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

安全性评估

两组治疗过程中未发生如头痛、癫痫、局部皮肤发红、灼伤等不良反应。

本研究选取研究对象为脑卒中恢复期最常见、高吸入性肺炎风险的咽期吞咽困难患者，以治疗前、治疗后3周的WST、PAS和VDS评分作为评估指标，对照组仅予常规吞咽康复训练，治疗3周后，患者上述各项指标均较治疗前改善，再一次证实吞咽康复训练可以改善脑卒中患者的吞咽功能。

观察组采用tDCS联合常规吞咽康复训练，参数选择阳极刺激健侧吞咽感觉运动皮质区，电流强度为1~2mA，以患者能耐受的最大电流强度为限，每日刺激1次，每次刺激30min，每周治疗5d，连续治疗3周，3周后上述评估指标也显示较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。且与常规吞咽康复相比，tDCS联合吞咽康复训练治疗3周后的上述评估指标好转更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)，说明tDCS联合吞咽康复训练在脑卒中恢复期能更有效地改善咽期吞咽功能，该组合治疗方法具有协同增强效应。

推断可能机制为：①tDCS阳极刺激健侧吞咽感觉运动皮质区，电流通过吞咽肌群的感觉区、运动区、运动前区，兴奋吞咽运动感觉区，致吞咽运动皮质区扩大、吞咽运动皮质重塑。②吞咽过程受到双侧大脑皮质的控制，脑卒中后患侧大脑吞咽皮质及神经网络受损，tDCS激活健侧大脑吞咽相关脑区以及补偿环路，健侧刺激比患侧刺激能明显改善吞咽功能。③以往研究显示，高强度tDCS(2.0mA)相对于中等强度(1.5mA)和低强度(1.0mA)tDCS，刺激后α波主波频率升高更加明显，吞咽功能明显改善，说明高强度直流电刺激作用吞咽皮质的有效电流更多，促进大脑的有序性，改善大脑的兴奋性。

本研究中tDCS治疗时1~2mA的电流强度未发生不良反应，且获得较好疗效，说明该范围的电流强度是安全的，且可能与患者在安全范围内的高强度刺激有关。本研究结果显示，针对脑卒中后恢复期咽期吞咽困难患者，相比单纯吞咽康复训练，tDCS联合吞咽康复训练方案可增加患者自主经口进食可能性，降低误吸吸入性肺炎的风险，提示吞咽困难需要根据病变部位、吞咽的神经环路进行多靶点治疗，促进吞咽神经纤维网络的联系及吞咽优势半球和非优势半球之间的代偿环路，为脑卒中后恢复期咽期吞咽困难患者提供新的治疗方法。

总之，tDCS联合吞咽康复训练能够显著改善脑卒中后恢复期咽期吞咽困难，该方法操作简便、安全可靠，值得在临床推广应用。

参考文献

黄金秀,袁健辉,孙明英,欧晓凤.经颅直流电刺激联合吞咽康复训练治疗脑卒中恢复期咽期吞咽困难的临床疗效观察[J].中国现代医生,2022,60(08):73-76+122.