国家医保局近日印发2026年医保基金监管通知，为新一年全国医保基金监管划定工作方向。这份重磅文件不仅是对医保系统的年度部署，更向长期以来处于监管聚焦点的康复医疗领域，释放出强烈信号。

结合此前国家飞行检查（飞检）在康复领域查处的过度诊疗、虚假服务等突出问题，细读这份2026年的新通知不难发现，康复科监管模式正迎来根本性变革——从传统的人工突击检查，向更智能、更精准的现代化监管流程进化。

在以往的飞检中，康复科因虚构治疗引发的违规问题屡见不鲜，设备空转、患者未在场却记录治疗、一名治疗师同时“服务”多名患者时有发生。单纯靠人工查阅纸质病历、现场突击等模式，往往面临取证难、成本高的困境，也成为医保基金流失的重要漏洞之一。

2026年通知提出探索“人工智能+影像识别”，这意味着监管将拥有“电子眼”。依托医保影像云建设，AI可以分析治疗现场画面，精准识别“人机分离”，即便通过补记病历也没法掩盖虚假治疗，让康复治疗每一个环节都看得见、可追溯。

随着康复医疗全面进入DRG/DIP付费时代，违规手段也发生了变化。部分医疗机构开始在病案上动脑筋，通过将轻症诊断为重症的“高编高套”、让患者多次办理出入院的“分解住院”等方式，变相套取医保资金。既扰乱了康复医疗诊疗秩序，也造成了医保基金的不合理消耗。

通知强调“探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型”，从根本上改变监管逻辑。大数据将自动校验神经、骨科等康复病种的住院天数、费用与病情匹配度等。一旦数据偏离常规路径，系统自动预警，极大压缩违规编码空间。

很多人以为康复科的违规风险仅集中在治疗项目，其实药品、耗材也在其中。有一些机构将保健品、生活用品串换成康复器械或理疗耗材进行医保结算，或是虚开理疗用的电极片、耦合剂等，通过“空刷套刷”套取医保基金，是康复医疗医保监管的难点之一。

2026年监管通知延续并深化了药品追溯码的监管应用，将监管链条延伸至了“物”的管理。通过“一物一码”的追溯技术，监管部门可以清晰地追踪每一盒药品、每一件耗材的流向。

如果康复科室开具了大量的理疗耗材，但库存数据、实际进货记录或患者使用记录无法对上，这种“空刷套刷”的行为将瞬间暴露。这种穿透式的监管，实质上是要求康复机构必须做到“账实相符”。

此次通知还有一大亮点，那就是对“事前提醒”提出了明确的量化指标：“力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上”。这标志着医保监管从 “事后查处” 向 “事前预防” 大幅前移，构建起全流程智能监管体系。

对于康复科而言，医生在开具处方和治疗单的时候，就已经处于监管之中。当医生试图给患者开具超适应症的药品，或者一天内重复开具同类理疗项目、超出支付频次开展康复时，系统会直接弹出警告。

这种“事前拦截”改变了过去“先违规、被罚款、再整改”的被动局面，倒逼康复机构必须将医保规则内嵌到HIS系统中，通过系统逻辑来规范医疗行为，从源头上减少违规行为的发生。

一系列的升级举措，清晰传递出一个信号：从康复乃至全医疗行业“野蛮生长”时代彻底结束！精细化、智能化、常态化的合规时代已经到来。想活下去、活得久、活得稳，必须主动踩实监管节拍，把合规融入诊疗、管理、运营的每一个环节，这不是选择题，是生存题！

面对即将到来的AI监管和严查，您所在的康复科目前准备好了吗？您认为虚构治疗、高编高套等乱象的根源在哪里？欢迎在评论区留言分享您的看法。