记住手法治疗不会引起具体的组织结构变化。那我们如何避免手法治疗的不足而又充分利用它带来的益处呢？

首先，我们需要做的是设定不同阶段的患者期望值。通常你可以在进行手法治疗前，这么和患者沟通：“接下来我会做些手法治疗，它会让你的症状得到即刻缓解，但该治疗并不是让你的结构复原或归位，而是通过和你的神经系统建立联系从而起作用。”

因为手法治疗的镇痛效果通常都很短暂，都是神经生理的一些改变所致¹，并非生物机制上发生的所谓奇迹。

第二，可以跟患者强调手法治疗可以改善僵硬，过紧或疼痛的感觉，这对促进他们进行更多的运动或提高运动耐受度很有帮助。

最后，或许也是最重要的，所有手法治疗取得的疗效必须用正面信息来强化。比如你对疼痛的解释可以是：疼痛是对机体的一种保护，而非组织损坏的晴雨表。

让我们来看一下手法治疗结合不同的解释在效果方面的差异。据我们所知，虽然证据不多，但仍有两个随机临床研究在这方面做过尝试。他们比较手法治疗结合神经生理学解释和手法治疗结合生物医学解释在效果上的区别。

首先，一组患有骨关节炎且疼痛中枢易化的受试者，在术前接受4次膝关节松动术加神经生理疼痛患教或生物医学疼痛患教³。在治疗前后两组的比较中，发现一项重要差异：接受手法治疗加神经生理疼痛患教（Pain Neuroscience Education, PNE）的受试者在心理社会症状（例如对疼痛的大祸临头感，以及害怕运动等）方面的改善明显优于手法治疗加生物医学患教组。而疼痛的大祸临头感，以及害怕运动是患者难以康复的两个最大预测因子⁴。

另一项来自Louw等的研究，随机入选慢性非特异性腰背痛患者，接受手法治疗，并配合两种不同内容的患教（神经生理或生物机制）⁵。结果表明接受神经生理患教组在手法治疗后直腿抬高时的症状即刻改善。

然而从这两个研究中我们尚不能得出更多令人信服的手法治疗支持证据。值得一提的是手法治疗和PNE并没有使用抑制学习法（inhibitory learning approach）,而该法是产生有意义的临床变化的重要组成部分。该法最先来源于精神病学的文献，现已用于物理治疗领域，大部分针对慢性腰背痛的治疗^6，7。

那么抑制学习法在物理治疗领域是如何起作用的呢？先指定慢性腰背痛患者的一个最为重要的动作，比如最害怕出现疼痛的一个动作（例如前屈）。之后给出一个预测结果（例如将会出现疼痛），然后予以治疗（例如手法治疗）并再次进行该动作。如果治疗后，做该动作后出现变化（例如症状减轻），那么暗示前述患者预测结果发生错误。这种暗示是在刺激和结果之间减轻疼痛相关恐惧的最重要观察指标⁸。

这种疼痛恐惧，疼痛、运动三者之间的偶联解除可以进一步将患者置于运动恐惧的逐级曝露中，因此，患者可以试着做一些日常生活中更有意义的动作。这种方法让患者有机会实时看到疼痛动作是可以改变的，这将帮助他们建立康复期望以及增强和治疗师之间的医患关系。值得注意的是这种预期违背通常都是通过患教、建议或者运动暗示介导的。

在患者首诊时获得基线的疼痛评分对于各类肌骨疾病患者的预后评价非常重要^9.10.11。同样，最初几次的治疗情况也非常重要，它决定手法治疗及其相关治疗后反应是否具备预测能力。Cook等研究了这种现象的预测价值。在一项回顾性研究中，一组平均患病时间为345周的慢性下腰痛受试者，在两周的时间内接受4种手法治疗和运动练习。在那些治疗疗程内疼痛减轻30%的受试者，能得出在6个月随访时，总体变化量表评分（Global Rating of change scale）和Oswestry残疾指数改善率达到50%的预测¹²。这些发现表明，早期的正性改变可以预示较好的预后，更进一步的说就是它可能帮治疗师识别哪些患者对治疗反应较快，哪些较慢或者哪些根本没有反应。

因此，手法治疗起到的即刻镇痛作用让患者确信疼痛可以改变，从而让他们放下运动恐惧，从而为实施更为积极主动的各类疗法打下基础。虽然现代物理治疗师学习了新理论，但他们仍然可以使用手法治疗并配合疼痛的神经生理患教医治患者，即使该患者明确诊断为中枢神经易化性疼痛^16.17，那也没有关系。

那么，怎样才能让手法治疗在疼痛的生物心理和社会模型下继续发挥作用呢？通过前面的论述，我们总结了下面这些核心信息：

• 充分考虑使用怎样的语言去和患者解释手法治疗的原理和益处，帮助患者建立起正确的康复预期。

• 充分利用手法治疗的疼痛即刻缓解效果对患者进行他们可以理解的疼痛患教。例如，疼痛是一种保护，并非损伤严重性的指标。如果疼痛能短暂改变，那么疼痛也能长期改变。

• 通过手法治疗的效果，让患者知道治疗的价值并影响患者自身的治疗决策。巩固医患之间的良好关系。

物理治疗师在用手法治疗获得患者即刻或短期疼痛减轻的同时，一定要加上患者的主动治疗方案，只有这些主动治疗才能改善患者长期疗效。但不管怎样，手法治疗始终是最能代表物理治疗师这个职业的，为什么呢？原因不外乎两个字：触摸（Touch）。那些在上场之前互相拍拍肩膀或击掌鼓励的球队，总能取得更好的成绩，这难道是巧合吗²⁰？这并非巧合！触摸是人类进化过程中重要的组成部分。我们用触摸了解我们的环境，我们用触摸感知母爱的伟大，我们用触摸建立起信任，连接和合作。这是一种社会仪容，它使你的血压下降，心率降低，精神放松，为此，著名的神经生理学家Dr. Robert Sapolsky已经对触摸进行了十数年的研究。

作为一个物理治疗师，我们必须充分利用人类触摸的天性和人类特有的语言，更何况，我们为患者提供的是一种有温度，有爱心的治疗性触摸。在用好手法治疗的同时，我们仔细聆听，耐心宽慰，赋能患者，给他们注入新的希望！